مواد بافتی کافی برای تشخیص هیستوپاتولوژیک و آزمایش‌های مولکولی باید جهت تصمیم‌گیری‌های درمانی فردی به‌دست آید. برای روش‌های توصیه‌شده به‌منظور نمونه‌برداری از بافت، به دستورالعمل‌های عمل بالینی (CPG) انجمن اروپایی انکولوژی پزشکی (ESMO) در زمینه سرطان متاستاتیک سلول غیرکوچک ریه بدون وابستگی به انکوژن مراجعه کنید (در دسترس در: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/lung-and-chest-tumours).
تشخیص‌های پاتولوژیک باید بر اساس طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای تومورهای ریه در سال 2024 انجام شود.
تعیین زیرگروه دقیق برای تمام سرطان‌های سلول غیرکوچک ریه (NSCLCs) برای تصمیم‌گیری‌های درمانی ضروری است و باید تا حد امکان انجام شود. رنگ‌آمیزی‌های ایمنوهیستوشیمی (IHC) باید میزان سرطان‌های NSCLC، که به‌طور مشخص زیرگروه‌بندی نشده‌اند، را به کمتر از 10 درصد موارد کاهش دهد.
آزمایش‌های مولکولی زیر در بیماران مبتلا به کارسینومای غیرسنگفرشی پیشرفته توصیه می‌شود و در بیمارانی که تشخیص قطعی کارسینومای سنگفرشی دارند، به‌جز در موارد خاص (مانند بیماران جوان‌تر از 50 سال، افراد هرگز سیگاری <100 نخ سیگار در طول عمر/سیگاری‌های سبک سابق <15 پاکت-سال، یا افرادی که مدت زیادی از ترک سیگار آن‌ها می‌گذرد >15 سال) توصیه نمی‌شود.
- - در صورت امکان، پلتفرم‌های چندگانه (NGS) برای آزمایش‌های مولکولی ترجیح داده می‌شوند
- آزمایش DNA آزاد در خون (cfDNA یا بیوپسی مایع) می‌تواند برای شناسایی موتیف‌های انکوژنیک و جهش‌های مقاومتی استفاده شود، اما همه بیماران با نتیجه منفی cfDNA همچنان به نمونه‌برداری بافتی نیاز دارند.
- سابقه پزشکی کامل، شامل سابقه دقیق سیگار کشیدن، بیماری‌های همراه، کاهش وزن، وضعیت عملکردی بیمار بر اساس گروه همکاری انکولوژی شرقی (ECOG PS) و معاینه فیزیکی باید ثبت شود.
- انجام آزمایش‌های استاندارد آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های هماتولوژی روتین، عملکرد کلیوی و کبدی، و بیوشیمی استخوان الزامی است. سایر آزمایش‌ها (مانند اسپکتروم لیپید و سطح کراتین کیناز) بسته به سمیتی که درمان هدفمند موردنظر ممکن است ایجاد کند، تعیین می‌شوند.
- انجام الکتروکاردیوگرام (ECG) برای بیمارانی که درمان هدفمند ممکن است عوارض قلبی مانند تغییرات ریتمی (مانند طولانی شدن QT) ایجاد کند، ضروری است.
- سی‌تی اسکن با کنتراست از قفسه سینه و قسمت فوقانی شکم (شامل کبد و غدد فوق کلیوی) باید در زمان تشخیص انجام شود.
- تصویربرداری از سیستم عصبی مرکزی (CNS) در زمان تشخیص برای همه بیماران مبتلا به بیماری متاستاتیک باید مدنظر قرار گیرد و برای بیمارانی که علائم یا نشانه‌های عصبی دارند، الزامی است .در صورت امکان، استفاده از تصویربرداری CNS با MRI تقویت‌شده با گادولینیوم برای همه بیماران توصیه می‌شود
- در صورت وجود شک بالینی به متاستاز استخوانی، انجام تصویربرداری از استخوان الزامی است
- اسکن استخوانی، ترجیحاً همراه با سی‌تی اسکن، می‌تواند برای شناسایی متاستازهای استخوانی استفاده شود. تصویربرداری توموگرافی گسیل پوزیترون–سی‌تی (PET-CT) با استفاده از [18F]2-فلوئورو-2-دی‌اکسی-D-گلوکز (FDG) حساس‌ترین روش برای شناسایی متاستاز استخوانی است.
- PET-CT با FDG و تصویربرداری مغزی در بیمارانی که مشکوک به بیماری الیگومتاستاتیک هستند، توصیه می‌شود. در صورت وجود یک محل متاستاتیک منفرد در مطالعات تصویربرداری، تلاش برای تأیید سیتولوژیک یا هیستوپاتولوژیک در این مرحله بیماری ضروری است.
- برای بیماری الیگومتاستاتیک، در صورتی که بیماری مدیاستن بر برنامه درمانی تأثیر بگذارد، باید بافت‌شناسی آن تأیید شود.
- سرطان سلول غیرکوچک ریه (NSCLC) باید بر اساس نسخه هشتم دستورالعمل مرحله‌بندی TNM (تومور–گره–متاستاز) از کمیته مشترک آمریکایی سرطان (AJCC) و اتحادیه بین‌المللی کنترل سرطان (UICC) مرحله‌بندی شود و باید در گروه‌های مرحله‌ای نشان‌داده‌شده در جداول S2 و S3 تکمیلی، موجود در https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.12.009، طبقه‌بندی شود.
- ارزیابی پاسخ پس از 8-12 هفته درمان با استفاده از همان تصویربرداری اولیه که ضایعات توموری را نشان داد، توصیه می‌شود. انجام PET-CT در پیگیری به‌طور معمول توصیه نمی‌شود، زیرا علیرغم حساسیت بالا، دارای ویژگی پایین‌تری است.
- اندازه‌گیری‌ها و ارزیابی پاسخ باید بر اساس معیارهای ارزیابی پاسخ در تومورهای جامد (RECIST) نسخه 1.1 انجام شود .اهمیت بالینی RECIST در ارزیابی پاسخ همچنان موردبحث است، زیرا بیماران ممکن است با ادامه همان مهارکننده تیروزین کیناز (TKI) پس از پیشرفت RECIST نسخه 1.1 همچنان از درمان بهره‌مند شوند
.1وضعیت جهش EGFR باید تعیین شود. روش آزمایش باید پوشش کافی از جهش‌های موجود در اگزون‌های 18 تا 21، از جمله جهش‌هایی که با مقاومت به برخی درمان‌ها مرتبط هستند، داشته باشد. حداقل، در شرایط محدودیت منابع یا مواد، رایج‌ترین جهش‌های فعال‌کننده (حذف اگزون 19 و جهش نقطه‌ای L858R در اگزون 21) باید بررسی شوند.
.2با توجه به دسترسی به مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs) مؤثر بر بیماری‌های عودکننده با جهش T790M، انجام آزمایش برای جهش T790M در زمان عود بیماری پس از استفاده از TKIs نسل اول یا دوم اجباری است.
.1آزمایش جابه‌جایی ALK باید انجام شود. شناسایی ترانسلوکاسیون ALK با استفاده از تکنیک FISH همچنان استاندارد است، اما رنگ‌آمیزی ایمنوهیستوشیمی (IHC) با آنتی‌بادی‌های ALK با عملکرد بالا و آزمون‌های معتبر می‌تواند به‌عنوان یک روش غربالگری استفاده شود و به‌عنوان جایگزین معادل FISH برای آزمایش ALK پذیرفته شده است.
.1آزمایش جابه‌جایی ROS1 باید انجام شود. شناسایی ترانسلوکاسیون ROS1 با استفاده از FISH همچنان استاندارد است؛ اما IHC می‌تواند به‌عنوان یک روش غربالگری مورد استفاده قرار گیرد.
.1وضعیت جهش V600 در ژن BRAF باید تعیین شود.
.1- آزمایش جابه‌جایی NTRK باید انجام شود. غربالگری جابه‌جایی NTRK می‌تواند با استفاده از IHC یا توالی‌یابی نسل جدید (NGS) انجام شود، و آزمایش‌های تکمیلی برای تأیید نتایج مثبت الزامی است.
.2- جهش‌های حذف اگزون 14 در ژن MET، تقویت‌های MET، جابه‌جایی‌های RET، جهش‌های G12C در ژن KRAS و جهش‌های HER2 باید بررسی شوند.
.1- آزمایش جابه‌جایی NTRK باید انجام شود. غربالگری جابه‌جایی NTRK می‌تواند با استفاده از IHC یا توالی‌یابی نسل جدید (NGS) انجام شود، و آزمایش‌های تکمیلی برای تأیید نتایج مثبت الزامی است.
.2- جهش‌های حذف اگزون 14 در ژن MET، تقویت‌های MET، جابه‌جایی‌های RET، جهش‌های G12C در ژن KRAS و جهش‌های HER2 باید بررسی شوند.
.1- آزمایش جابه‌جایی NTRK باید انجام شود. غربالگری جابه‌جایی NTRK می‌تواند با استفاده از IHC یا توالی‌یابی نسل جدید (NGS) انجام شود، و آزمایش‌های تکمیلی برای تأیید نتایج مثبت الزامی است.
.2- جهش‌های حذف اگزون 14 در ژن MET، تقویت‌های MET، جابه‌جایی‌های RET، جهش‌های G12C در ژن KRAS و جهش‌های HER2 باید بررسی شوند.